Publican Informe final del accidente aéreo en La Habana
Por Glenda Boza Ibarra y AnaLidia García (El Toque)
HAVANA TIMES – El viernes 18 de mayo de 2018 era un buen día para volar. Después de una noche de descanso en La Habana, la tripulación del vuelo DMJ972 estaba de buen humor:
—Te me desapareciste ayer —dice el copiloto, ya en cabina, a una tercera persona.
—Todo el mundo ayer estaba listo. Yo tuve que salir del cuarto pa’ animarme y…
El piloto deja la frase en suspenso. Se escuchan risas en la cabina del avión.
Es media mañana en el aeropuerto de Rancho Boyeros. Todo parece perfecto. En menos de media hora estarán en el aire, rumbo a Holguín. Es una rutina conocida
— Autorizado al destino Holguín salida KAVUL2A transición AVEPI nivel 150 inicial, transponder 1673 —dicen desde la torre de control.
— Enterado, estamos…estamos autorizados al aeropuerto de…Holguín vía KAVUL2A transición AVEPI, código 1673 ascenso inicial 150, DMJ972 y RNAV negativo —responden desde la aeronave.
— Correcto, feliz viaje.
Mientras el BOEING 737-201 ADV rueda y gana velocidad se escuchan algunos ruidos procedentes del tren de aterrizaje. No saltan las alarmas en la tripulación, pueden ser desniveles de la pista. Nada serio.
La odisea comienza cuando la nave se separa del suelo. Tripulación y pasajeros vivirán en medio minuto una pesadilla que, en la lectura de las transcripciones de las cajas negras, parecen una eternidad.
Justo al despegar, el avión comienza a inclinarse a la derecha y a desviarse de su trayectoria. El copiloto, que llevaba los mandos, los cede a su superior.
—¡¿Este qué hizo?! —pregunta el capitán mientras trata de lidiar con el banqueo (inclinación lateral) y controlar el avión. Con firmeza rota el volante hacia la izquierda y presiona el pedal indicado. Logra corregir, por breves instantes, el primer banqueo y nivelar las alas.
Pero el avión comienza a inclinarse otra vez, cinco veces más, con mayor violencia y ya no pueden nivelar las alas. A la vez, se produce un cabeceo hacia arriba, demasiado pronunciado. La nave se vuelve incontrolable.
—¡Regresa por la…! —el copiloto no termina la frase. En ese instante solo opera el instinto. La tripulación sueña con volver a tierra en un avión que apenas responde a los controles.
Cuatro segundos después se escucha un sonido fuerte. La voz del capitán refleja el terror del momento:
—¡¿Qué fue?! ¡¿Qué fue?! ¡¿Qué fue?!… ¡¡May Day!! ¡¡May Day!!…
—¡¡Delta Mike Juliet 972, May Day, May Day, May Day!! —transmite el copiloto a la torre del José Martí para declarar la emergencia.
En las grabaciones se escucha a alguien de la tripulación gritar “¡¡Regresa, regresa!!”, pero el regreso es ya imposible. “¡¡Viene bajando!! ¡¡Regresa!!”. No hay solución.
Dos segundos después todas las voces y sonidos son indistinguibles. Un tripulante, aferrado a las últimas esperanzas dice: “¡¡Súbelo, súbelo, súbeeelo!!”, pero ya no hay remedio. Se oyen gritos desesperados y, tres segundos después, un silencio atroz.
Desde las torres de observación del José Martí han visto todo el proceso con espanto:
—¡Oye, se cayó un avión ahora mismo! Se cayó y explotó (…) ¡Por favor, ayúdenme a avisar a todo el mundo que esto está aquí en candela! —gritan.
El BOEING 737-201 ADV está hecho pedazos en el suelo, en llamas, bajo el sol y las nubes de un viernes de mayo.
El Informe Final
El informe final del accidente aéreo, ocurrido el 18 de mayo de 2018, ratifica como causa más probable del siniestro la pérdida del control de la aeronave, debido a una cadena de errores, fundamentalmente humanos. El documento fue publicado en el sitio oficial del Instituto de Aeronática Civil de Cuba (IACC) este mes.
Según la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación (CIAIA), las posiciones anormales del avión inmediatamente después del despegue —que condujeron al desplome— tuvieron como principales factores contribuyentes las inconsistencias en el entrenamiento de las tripulaciones, los errores en los cálculos de peso y balance y los bajos estándares operacionales puestos de manifiesto en el vuelo.
Con un centenar de páginas, el informe describe cómo el análisis de los registradores de datos y voz (cajas negras), así como de otras pruebas de laboratorio y del lugar del incidente, permitieron determinar que los errores de cálculo de peso y balance afectaron la velocidad de la rotación, así como la capacidad de los pilotos para percibir el comportamiento de la aeronave.
En este sentido, el reporte detectó que en la confección de la hoja de carga y centrado, la tripulación no introdujo los cambios de última hora, relacionados con el equipaje y los pasajeros, y el abastecimiento del combustible.
De acuerdo con la comisión de investigación, el peso del despegue real era mayor que el empleado en los cálculos y el centro de gravedad de la aeronave se encontraba situado un 10% más atrás que lo calculado, cercano al límite trasero (29%).
“Lo señalado anteriormente, aun cuando no rebasaba las posibilidades técnicas de la aeronave, constituye un factor contribuyente”, resalta el informe.
Si bien no se obtuvieron “evidencias demostradas de rastros de defectos o mal funcionamiento de la aeronave” que pudieran haber contribuido al accidente, se destacan algunas brechas que demuestran fallas en las buenas prácticas para ejecutar mantenimiento.
EL PASADO DE DAMOJH S.A (GLOBAL AIR)
El 18 de mayo de 2018, el BOEING 737-201 —perteneciente a la aerolínea mexicana Damojh S.A. (Global Air), rentado y operado desde hacía poco tiempo por Cubana de Aviación— se desplomó pocos segundos después de despegar del Aeropuerto Internacional José Martí en La Habana.
En el siniestro fallecieron 112 personas, de las cuales seis formaban parte de la tripulación. La única sobreviviente fue la joven cubana Mailén Díaz Almaguer de 19 años, quien enfrentó varias intervenciones quirúrgicas, incluida la amputación de una pierna.
Tras el accidente, varios medios de comunicación y usuarios cuestionaron el prestigio de la aerolínea Damojh de Global Air y la falta de rigurosidad de la investigación hecha por Cubana de Aviación antes de establecer contrato. Comenzaron a salir a la luz, por ejemplo, denuncias realizadas a la compañía por falta de mantenimiento en sus aeronaves.
Según una investigación de El Universal.mx, Global Air solo tenía tres aviones BOEING 737, operando en Celaya, Guanajuato. Un 737 requiere como mínimo indispensable una pista de aterrizaje que mida entre 2 mil y 2 mil 500 metros para un aterrizaje seguro. Sin embargo, en el territorio mexicano donde Damojh tenía su base solo existe un aeródromo cuya pista tiene mil 920 metros.
En 2010 la aerolínea fue suspendida por un aterrizaje forzoso en Puerto Vallarta, México. En 2013, un expiloto, Marco Aurelio Hernández, demandó a la compañía ante la Dirección de Aeronáutica Civil de México por la falta de mantenimiento de sus aviones.
Hernández, quien en varias ocasiones piloteó el avión accidentado en Cuba, dijo que más de una vez utilizó aeronaves con llantas ponchadas, voló por Sudamérica sin radar y los motores fallaron en algunos vuelos.
Confirmó a Milenio que mientras trabajó para esa aerolínea (2005-2013) informó de las irregularidades a Manuel Rodríguez Campo, propietario de la empresa.
También “en 2010, Cubana de Aviación fue aconsejada para que dejara de chartear los aviones de Global Air por fallas e irregularidades. Entre estas estaba la de contratar pilotos sin la experiencia necesaria. La recomendación vino cuando uno de sus vuelos descendió fuera del radar, mientras sobrevolaba Santa Clara”, indica el medio de prensa mexicano.
A pesar de las alertas, la aerolínea Damojh comenzó sus operaciones en Cuba el 14 de mayo de 2018, bajo el criterio de fletamento para realizar vuelos en la modalidad full charter.
Apenas cuatro días después ocurrió el accidente en La Habana, tras el cual las autoridades mexicanas suspendieron las operaciones de la aerolínea azteca y varios de sus antiguos trabajadores denunciaron graves incumplimientos de los protocolos de revisión y mantenimiento de las aeronaves rentadas.
Durante el proceso de investigación de las causas del siniestro se solicitó a la compañía, para análisis de datos relevantes, el completamiento de documentación técnica pertinente, la cual fue enviada de forma incompleta, “por lo que dicho análisis no pudo ser realizado con la minuciosidad requerida”, declaró la Comisión de Investigación de Accidentes.
LA AERONAVE: BOEING 737-201
El BOEING 737-201 ADV (matrícula XA-UHZ) fue fabricado el 7 de agosto de 1979.
Bajo el contrato de wet lease (alquiler húmedo), la compañía Damojh rentaba a Cubana de Aviación la aeronave, la tripulación y el personal de mantenimiento.
“Hay distintas fórmulas de renta; en este caso Global Air estaba responsabilizada del mantenimiento. Este avión lo habíamos rentado hace menos de un mes. Conservamos toda la documentación donde se refleja que la tripulación estaba certificada y apta”, explicó Adel Yzquierdo Rodríguez, quien era ministro del Trasporte de Cuba en el momento del accidente.
Con casi 40 años de antigüedad, este BOEING había volado anteriormente para la compañía hondureña bajo coste EasySky, en la cual cubría la ruta La Habana- Georgetown (Guyana), según informó BBC Mundo.
Sin embargo, Egbert Field, director general de la Autoridad de Aviación Civil de Guyana (AACG) confirmó a BBC que en 2017 su entidad le suspendió el permiso para volar, porque “el desempeño del avión no era bueno”.
Field explicó que durante una “inspección superficial”, un inspector guyanés detectó fallos en el aparato y exceso de equipaje. Tras una inspección a la caja negra, se dictaminó que el avión “no funcionaba con normalidad” ni “a la perfección”, aseguró.
Impedida para volar en Estados Unidos por no cumplir con los requisitos de la Administración de Aviación Federal, Global Air no podía dar mantenimiento a sus BOEING en ninguna de las tres plantas que tiene allí la compañía norteamericana fabricante de aviones.
Aunque el informe final del accidente en Cuba no atribuye problemas técnicos del avión entre las causas probables, existieron “fallas en las buenas prácticas para ejecutar el mantenimiento”.
Entre las principales irregularidades de este tipo sobresalen revisiones desactualizadas de la aeronave; anomalías en el Manual General de Mantenimiento y Procedimientos de Taller; ausencia de un inspector para el control de los servicios de tránsito y pernocta; entre otros.
LA TRIPULACIÓN
Un año después del siniestro, el Instituto de la Aeronáutica Civil de Cuba (IACC) dio a conocer las posibles causas del accidente en un escueto comunicado oficial.
“La comisión investigadora determinó, según los datos aportados por los registradores de vuelo (cajas negras) de la aeronave y el resultado obtenido de la caracterización de los estándares aeronáuticos para este vuelo, que la causa más probable del accidente fueron las acciones de la tripulación y sus errores en los cálculos de peso y balance, que conllevaron a la pérdida de control y desplome de la aeronave durante la etapa de despegue”, dijo Armando Daniel López, el presidente de esa entidad estatal.
La tripulación del vuelo estaba conformada por un capitán (53 años), un copiloto (40 años), un técnico de mantenimiento (mecánico) y tres aeromozas. Todos mexicanos.
El Informe de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación (CIAIA), publicado este 11 de septiembre, resalta que no se encontraron factores sicológicos o fisiológicos que pudieron afectar al personal; sin embargo, la actuación de la tripulación demostró un bajo cumplimiento de los estándares operacionales.
En el caso del Capitán, destaca que, si bien cumplía un entrenamiento anual en simulador, no se evidencian detalles sobre la realización de ejercicios destinados a la prevención de caída en posiciones anormales y recobrada pérdida del control de aeronave.
Revela también que el chequeo médico del Capitán, donde aparecía APTO el 2 de mayo de 2018, no tenía la firma de certificación correspondiente.
“Sin embargo, la parte mexicana pudo acceder a información en sus instituciones médicas, que dan cuentan de que dicho piloto habría pasado el chequeo médico resultando apto y que por error de procedimiento el médico evaluador no lo firmó”, aclara el reporte
En el caso del copiloto —quien inició el despegue y luego dio los controles al Capitán— dejó de volar durante 5 años y 10 meses, y acumulaba 416 horas antes del accidente con Global Air.
Los días 16 y 17 había realizado dos vuelos en horario nocturno, mediando solo 4 horas y 40 minutos entre cada servicio.
“A pesar de tener cobertura en su Manual General de Operaciones (MGO) para ciertas operaciones tensas, debido a los conceptos utilizados de ‘tiempo de vuelo’, el piloto no descansó lo suficiente y, aunque no se le relaciona directamente a esta investigación, la práctica continuada pudiera conllevar al surgimiento de futuros sucesos”, destacó el informe.
Otras investigaciones comprobaron que al copiloto se le habían hecho señalamientos sobre la técnica de pilotaje en varias ocasiones.
A falta de varios documentos, la CIAIA no pudo cerciorarse de que el operador (Damojh) asumiera la responsabilidad de la instrucción y verificación de la competencia de sus pilotos.
LOS CULPABLES
A pocos días del desplome del BOEING 737-201 ADV en La Habana, ya la CIAIA resaltaba que el único objetivo del análisis era la prevención de futuros accidentes o eventos de cualquier categoría asociados a estos.
Según la Regulación Aeronáutica Cubana (RAC 13) y el Anexo 13 del Convenio sobre Aviación Civil Internacional no es el objetivo de la investigación de accidentes de aeronaves encontrar culpables o responsables.
Sin embargo, dadas las irregularidades y denuncias a la aerolínea Damojh, y los testimonios de algunos de sus ex trabajadores, varios cubanos cuestionaron la eficacia de Cubana de Aviación al contratar esta compañía.
El capitán de la aerolínea cubana Ovidio Martínez expresó su inconformidad en el foro de comentarios de Cubadebate y destacó que se sentía avergonzado con los dirigentes y los procedimientos de dirección de la aviación.
“¿Por qué no se indagó el historial tan inseguro de esa empresa?”, cuestionó Martínez. “Si se hubiera hecho, habrían sabido los grandes problemas de mantenimiento y de preparación de los tripulantes que había en sus operaciones desde hace mucho tiempo.
“¿Quién debía controlar la operación de esa empresa para asegurarnos de que se estaba transportando a nuestros pasajeros con seguridad?”, concluyó.
Al respecto, el informe final únicamente señala: se recomienda a la IAAC del Estado cubano, establecer métodos aún más efectivos para llevar a cabo el dictamen de los contratos de arrendamiento, fletamento e intercambio de aeronaves que pretendan llevar a cabo sus explotadores, así como profundizar en el ejercicio de la vigilancia continuada según corresponda.
Queda esperar si se producirán juicios por responsabilidades asociadas a este accidente.